Γ.Ν Λαμίας -Τμήμα Φυσικοθεραπείας
Κεραμίδας Ιωάννης
ΛΑΜΙΑ 2012

Ο Π.Χ.Σ είναι ένας κύριος σταθεροποιός της άρθρωσης του γόνατος για τον έλεγχο της πρόσθιας μετατόπισης της κνήμης πάνω σε ένα σταθερό μηριαίο και της οπίσθιας μετατόπισης του μηριαίου πάνω σε σταθερή κνήμη σε Κ.Κ.Α .Επίσης χρησιμεύει για τον έλεγχο της έσω-έξω στροφής και τον έλεγχο της φόρτισης βλαισότητας –ραιβότητας .

Untitled

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Η βλάβη του Π.Χ.Σ. είναι η πλέον κοινή κάκωση στο γόνατο και περίπου το μισή του αριθμού των βλαβών στο γονατο. Η ρήξη του Π.Χ.Σ παρουσιάζεται σε πάνω από 175.000 ασθενείς στις Η.Π.Α. κάθε χρόνο οι 38.000 αφορούν παιδική ή εφηβική ηλικία και 40.000 είναι γυναίκες. Στις Η.Π.Α. το συνολικό κόστος για την αντιμετώπιση των κακώσεων Π.Χ.Σ. ανέρχεται στα 2 δις. $ ετησίως.

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΚΑΚΩΣΗΣ

Υπολογίζεται ότι μόνο το 30% των κακώσεων του Π.Χ.Σ. οφείλεται σε επαφή με αντίπαλο, το 70% συμβαίνουν με έμμεσο τρόπο, όπου η κάκωση είναι αποτέλεσμα απότομης επιβράδυνσης, κατά την πραγματοποίηση ελιγμών, περιστροφής, αλλαγής κατεύθυνσης, αδέξιας προσγείωσης, έτσι ώστε το κάτω άκρο να δέχεται το βάρος του σώματος.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΡΗΞΗΣ Π.Χ.Σ.- ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ (για πρόσφατη ρήξη 80%, ενώ με αναισθησία περίπου 95%)

    1. Δοκιμασία Noulis-Lachman η πλέον ακριβής δοκιμασία: Εκτελείται από ύπτια θέση με το γόνατο σε μικρή κάμψη 10-15° και πρόσθια μετακίνηση της κνήμης σε σχέση με το μηρό.

Untitled3

    1. Δοκιμασία Πρόσθιου Συρταροειδούς: Εκτελείται από ύπτια θέση, ο ασθενής το πάσχον γόνατο σε κάμψη 60-90°.  Η δοκιμασία γίνεται σε τρεις θέσεις:
      •   Το πόδι σε ουδέτερη θέση στροφής κνήμης οπότε ελέγχεται η πρόσθια έσω μοίρα του συνδέσμου.
      • Με το πόδι σε 15° έξω στροφής κνήμης γίνεται έλεγχος των έσω θυλακοσυνδεσμικών στοιχείων.
      • Με το πόδι σε έσω στροφή 30° αξιολογούνται τα έξω θυλακοσυνδεσμικά στοιχεία και η λαγονοκνημιαία ταινία, εκτός από τον σύνδεσμο.
    2. Δοκιμασία Pivot-Shift. Σε ρήξη Π.Χ.Σ. όταν το γόνατο είναι σε έκταση, ο έξω κνημιαίος κόνδυλος ολισθαίνει προς τα εμπρός σε σχέση με τον έξω μηριαίο κόνδυλο. Με την δράση του τετρακεφάλου και της λαγονοκνημιαίας ταινίας, που έλκουν την κνήμη προς τα εμπρός, δημιουργείται πρόσθιο έξω υπερξάρθρημα του γόνατος. Αντίθετα όταν κάμπτεται το γόνατο, η λαγονοκνημιαία ταινία κινείται προς τα πίσω και φέρεται πίσω από τον άξονα περιστροφής του γόνατος. Δρα σαν καμπτήρας έλκοντας την κνήμη πίσω και έτσι αναπτύσσεται το υπερξάρθρημαΠαραλλαγή η δοκιμασία Calway-Maclntosh.

Untitled4

  1. Δοκιμασία αναπήδησης Jerk: Η κίνηση αρχίζει με το γόνατο σε κάμψη, η κνήμη φέρεται σε θέση βλαισότητας και έσω στροφή και σιγά-σιγά εκτείνεται. Σε περίπου 20° κάμψης, παρατηρείται μια απότομη αναπήδηση της άρθρωσης-υπερξάρθρημα.

Μέτρηση με αρθρόμετρο όπως το ΚΤ-1000 ή ΚΤ-2000
Untitled5

Το γόνατο σε 30° κάμψη και περίπου 15° έξω στροφή. Στο γόνατο ασκούνται δυνάμεις 67Ν, 89Ν με κατεύθυνση και μετριέται σε χιλιοστά η μετατόπιση.

 

ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΑ ΣΥΝΔΕΣΜΟΠΛΑΣΤΙΚΗΣ Π.Χ.Σ.

1. Αυτομοσχεύματα

    • Επιγονατιδικού τένοντα με οστό από τον κάτω πόλο της επιγονατίδας 9-10 χιλιοστά, το μέσο 1/3 του επιγονατιδικού τένοντα και 9-10 χιλιοστά από το κνημιαίο κύρτωμα.

Untitled6

    • •Οπισθίων μηριαίων τενόντων-Hamstrings:Ημιτενοντώδους- Ισχνού

Untitled7

Το πλέον ισχυρό μόσχευμα είναι αυτό των τετραπλών δεσμίδων ΙΚ.

    • Τένοντα του τετρακεφάλου με λήψη οστού από τον άνω πόλο επιγονατίδας.

Untitled8

Πίνακας :Όριο θραύσης και σκληρότητας διαφόρων ιδιομοσχευμάτων

Μόσχευμα Όριο θραύσης(Ν) Σκληρότητα(Ν-m)
Φυσιολογικός Σύνδεσμος 2160 240
Επιγονατιδικός τεν. 2977 455
Τένοντας τετρακεφάλου 2353 326
Τετραπλή δέσμη ΙΚ 4140 807

Μόσχευμα Όριο θραύσης(Ν) Σκληρότητα(Ν-m)
Φυσιολογικός Σύνδεσμος 2160 240
Επιγονατιδικός τεν. 2977 455
Τένοντας τετρακεφάλου 2353 326
Τετραπλή δέσμη ΙΚ 4140 807

 

2. Αλλομοσχεύματα (allografts)

 

Όπως πτωματικά μοσχεύματα επιγονατιδικού η αχιλλείου τένοντα.
Untitled9

 

3. Συνθετικά μοσχεύματα π.χ. Lars

Untitled10

Τα αυτομοσχεύματα έχουν την ισχυρότερη και γρηγορότερη επουλωτική διεργασία.

Οι υποστηρικτές των αυτομοσχευμάτων επιλέγουν επιγονατιδικού ή Hamstrings.
Σε χρήση επιγονατιδικού τένοντα αναφέρονται ως επιπλοκές:

  • μετεγχειρητικό άλγος στην επιγονατιδομηριαία
  • άλγος κατά το γονάτισμα (οπίσθια επιφάνεια επιγονατίδας)
  • ελαφρά αυξημένοι κίνδυνοι μετεγχειρητικής δυσκαμψίας
  • μικρός κίνδυνος πρόκλησης κατάγματος επιγονατίδας

Οι υποστηρικτές των αυτομοσχευμάτων Hamstrings σε σχέση με το αυτομόσχευμα επιγονατιδικού θεωρούν ότι έχουμε:

  • λιγότερο άλγος στην επιγονατιδομηριαία
  • λιγότερη μετεγχειρητική δυσκαμψία
  • μικρότερη χειρουργική τομή
  • ταχύτερη αποκατάσταση.

Συνδεμοπλαστική Π.Χ.Σ

 

Είναι αποδεκτό ότι ένας Π.Χ.Σ που έχει υποστεί πλήρη ρήξη δεν θα επουλωθεί .
Ένα γόνατο με τέτοιο έλλειμμα θα εκδηλώσει στροφική αστάθεια ,η οποία τελικά θα προκαλεί σοβαρά προβλήματα στη λειτουργικότητα και στη κινητικότητα του αθλητή.
Επιπλέον ,η στροφική αστάθεια ενδέχεται να προκαλέσει κακώσεις στους μηνίσκους και επακόλουθες εκφυλιστικές μεταβολές στην άρθρωση του γόνατος .

Untitled11

A. Πρώτη φάση-άμεσα μετεγχειρητική

 

1η εβδομάδα

    • Βάδιση με βακτηρίες με λίγη φόρτιση (όση είναι ανεκτή από τον ασθενή)με νάρθηκα εύρος κίνησης 0-90
    • C.P.M 0-90 η΄slideboard
    • Κινητοποοίηση επιγονατίδας
    • Ασκήσεις εύρος κίνησης από ύπτια ή καθιστή θέση(με το άλλο πόδι)

Untitled12

  • Προσπάθεια για πλήρη έκταση του γόνατος
  • Συσπάσεις 4κεφάλου
  • Ισομετρικές ασκήσεις με ταυτόχρονη συνσύσπαση καμπτήρων-εκτεινόντων σε όλες τις θέσεις:ύπτια,πρηνή,πλάγια(ΔΕ)-(ΑΡ)
  • Κρυοθεραπεία 20΄

Β. Δεύτερη φάση-Πρώιμης κινητοποίησης (πλήρη παθητική έκταση ,δυνατότητα έκτασης σε Α.Κ.Α, παθητική τροχιά 0-90,όχι πολύ οίδημα)

 

2η βδομάδα

    • Βάδιση με βακτηρίες φόρτιση 50% με το νάρθηκα και εύρος κίνησης 0-90

Untitled13

  • CPM 0-100 η΄ slideboard
  • Ασκήσεις εύρους κίνησης από ύπτια. πτέρνες σε επαφή με το κρεβάτι ή καθιστός με το άλλο πόδι να εκτελεί παθητικά κάμψη –έκταση
  • Ισομετρικές ασκήσεις με ταυτόχρονη συνσύσπαση καμπτήρων-εκτεινόντων (σε όλες τις θέσεις)
  • Κινητοποίηση επιγονατίδας
  • Κρυοθεραπεία 20΄

 

3η βδομάδα

 

  • Βάδιση με βακτηρίες από 50-100 φόρτιση με νάρθηκα ,εύρος κίνησης σταδιακά ελεύθερα
  • CPM η΄ slideboard
  • Ασκήσεις εύρους κίνησης από ύπτια και πρηνή
  • Άρση σκέλους από ύπτια με έκταση γόνατος
  • Ασκήσεις καμπτήρων από πρηνή
  • Ασκήσεις ΚΚΑ με φυσικοθεραπευτή (Wall slide ,therapand –leg press,ημικάθισμα 0-30 )
  • Ασκήσεις με therapand έμφαση ιδίως για ορθό μηριαίο και έσω πλατύ
  • Μεταφορά βάρους μπρος και πλάγια με τεντωμένο γόνατο (διέγερση ιδιουποδοχέων της άρθρωσης και των μυών μέσω φόρτισης)
  • Προσπάθεια να σταθεί σε ασταθή επιφάνεια (Στρώμα ή δίσκος ισορροπίας)
  • Στατικό ποδήλατο
  • Κρυοθεραπεία 20λεπτά

 

Γ. Τρίτη φάση – ελέγχου της βάδιση (0-115 ενεργητική τροχιά ,μυική ισχύς 4κεφάλου >60% του υγιούς, ελάχιστο οίδημα, όχι επιπλοκές: όπως επιγονατιδομηριαίο πόνο ,Pelegrini κ.τ.λ)

4η -6η βδομάδα ( μεταξύ 4ης -6ης βδομάδας αφαιρείται ο νάρθηκας)

  • Βάδιση με πλήρη φόρτιση – νάρθηκας ελεύθερος
  • Ασκήσεις εύρους κίνησης (ύπτια-πρηνή-πολύζυγο)
  • Στατικό ποδήλατο
  • Ασκήσεις Κ.Κ.Α -45+ stepper
  • Πρόσθια βήματα
  • Πλάγια βήματα με βάρη
  • Ισομετρικές 4κεφάλου στο μηχάνημα στις 90-60-0 προοδευτικά
  • Α.Κ.Α 90-40 προοδευτικά
  • Μονοποδική στήριξη 0-30 και προοδευτικά 0-45
  • Mini squats 0-30 με κλίση του κορμού μπροστά
  • Μεταφορά βάρους μπρος και ανέβασμα σκαλιού
  • Βάδιση σε διάδρομο με ταχύτητα u=5-6km/h και κλίση ανοδική 0-3%
  • Ιδιοδεκτικότητα /ισορροπιστικές ασκήσεις /βάδιση σε ασταθή επιφάνεια

7η-10η βδομάδα

  • Ισοτονικές ασκήσεις 4κεφάλου σε εύρος κίνησης 90-60-45 προοδευτικά
  • Ισοτονικές ασκήσεις οπισθίων μηριαίων (30% μέγιστης δύναμης του υγιούς)
  • Μονοποδική στήριξη 0-60 σε ασταθή επιφάνεια με ταυτόχρονη κίνηση σε μετωπιαίο και οβελιαίο επίπεδο του υγιούς
  • Μονοποδική στήριξη και ασκήσεις με theraband στο άλλο πόδι ή ασκήσεις κορμού
  • Leg –press
  • Sits wall έως 45
  • Step –ups
  • Τραμπολίνο
  • Ποδήλατο με αντίσταση
  • Κολύμπι (όχι πρόσθιο)
  • Τρέξιμο προς τα πίσω
  • Εργοδιάδρομο μέχρι και 6 km/h και ανοδική κλίση έως 5%
  • Ισοκίνηση 90-60 με w=30/s και προοδευτικά 90-30 με w=60/s

Δ. Τέταρτη φάση-λειτουργική(πλήρης τροχιά κίνησης ,ικανοποιητική κλινική εξέταση, καθόλου οίδημα και πόνος , δύναμη 4κεφάλου 80% του υγιούς, δείκτης ΙΚ-4κεφάλου  70-75%)

2,5-4μήνες
Untitled14

  • Ασκήσεις βελτίωσης μυικής ισχύος ,αντοχής
  • Δυναμικές ασκήσεις σε σανίδα ισορροπίας ,τραμπολίνο ,ασταθή επιφάνεια για βελτίωση ιδιοδεκτικότητας και ισορροπίας
  • Άλματα σε τραμπολίνο με τα δύο πόδια προοδευτικά με το ένα πόδι
  • Σε διάδρομο
  • Ισοκίνηση 0-105 με w=120-240/s και προοδευτικά 60-300/s

4-6μήνες
Untitled15

  • Ισοτονικές ασκήσεις πλήρους εύρους –αντίσταση
  • Λειτουργικές ασκήσεις και επιδεξιότητα αυξημένης επιβάρυνσης
  • Τροχάδην σε χόρτο –άλματα
  • Τροχάδην με επιτάχυνση –επιβράδυνση
  • Τροχάδην με 8αρια –αλλαγή κατεύθυνσης
  • Με δύναμη 4κεφάλου τουλάχιστον 80% και οπισθίων μηριαίων 85% σε σχέση με το υγιές μπορεί ο ασθενής να επιστρέψει στο άθλημα

Το πρόγραμμα εξατομικεύεται ανάλογα με τις συνοδές βλάβες της άρθρωσης του γόνατος όπως κακώσεις μηνίσκων, θυλακοσυνδεσμικών στοιχείων ή συνδιασμό τους. Κριτήριο προόδου αποτελεί το οίδημα της άρθρωσης & ο πόνος από τυχών επιπλοκές.